Hace unas semanas, hablábamos sobre los Sistemas de Soporte a la Decisión Clínica (SSDC) y el trabajo que estamos desarrollando en Gradiant en este ámbito.
A modo de resumen, los SSDC son componentes sofisticados de la Historia Clínica Electrónica (HCE) que generan y presentan información útil para el profesional clínico de modo que, sin interrumpir su flujo de trabajo, éste pueda tomar una decisión fundada y actuar rápidamente en consecuencia. Para ello, los SSDC requieren un conocimiento biomédico computable, datos específicos del paciente y un mecanismo de razonamiento que combine ambos.
En esta entrada queremos profundizar un poco en el conocimiento de estos componentes, especialmente en la cuestión de la interoperabilidad, y la importancia que esta propiedad tiene para que los sistemas informáticos sanitarios amplíen sus capacidades y exploten todo su potencial.
¿Qué es interoperabilidad en salud?
El sistema de atención médica es una institución basada en información que genera una gran cantidad de datos provenientes de varios sistemas y aplicaciones. Los profesionales se enfrentan a un importante desafío al intentar compartir datos entre sistemas dispares, algunos de los cuales no pueden comunicarse fácilmente con otros. La interoperabilidad permite que diferentes sistemas y aplicaciones se comuniquen entre sí, favoreciendo que los proveedores accedan e integren la información independientemente del sistema en el que se almacenen los datos.
La HIMSS (Healthcare Information and Management Systems Society) define la interoperabilidad como la capacidad de los sistemas y dispositivos para intercambiar e interpretar datos compartidos. Dos sistemas no sólo deben ser capaces de compartir información, sino que también deben saber cómo usarla y presentarla de manera inteligible para el usuario. La definición de interoperabilidad de la HIMSS se establece en un modelo de tres niveles:
- Interoperabilidad fundamental. Esta capa se asegura de que los datos transmitidos por un sistema software sanitario son recibidos por otro. Sin embargo, no se requiere que el sistema receptor de la transmisión interprete dichos datos. La interoperabilidad fundamental, se puede considerar como la base de una pirámide de comunicaciones, ofreciendo los servicios de intercambio más básicos.
- Interoperabilidad estructural. Se trata de una capa intermedia que define el formato de los datos intercambiados. La HIMSS señala que esta forma de interoperabilidad, también conocida como interoperabilidad sintáctica o técnica, permite el «movimiento uniforme» de los datos sanitarios de un sistema a otro donde “se conservan y se mantienen sin alterar los propósitos clínicos y operativos y el significado de dichos datos».
- Interoperabilidad semántica. Proporciona la interoperabilidad de más alto nivel: la capacidad de dos o más sistemas o dispositivos para intercambiar información y utilizar la información que se ha intercambiado. En el sector de la salud, la interoperabilidad semántica es fundamental para salvar la brecha terminológica entre los diversos sistemas de software sanitario y las fuentes de datos.
¿Por qué la interoperabilidad es tan importante?
La interoperabilidad permite el intercambio de información del paciente almacenada en distintas geografías y por distintas entidades: organizaciones, vendedores, sistemas de Historia Clínica Electrónica (HCE) y otros sistemas software, como los SSDC.
En el campo de la salud, esta capacidad, presenta un gran potencial en la agilización del flujo de trabajo de atención clínica gracias a:
- Mejora de la eficiencia: Cuando los datos se presentan sobre una base consistente, no importa cuál sea la fuente, es más fácil para los profesionales llegar rápidamente al fondo de la cuestión a medida que toman decisiones sobre el tratamiento, y se hace más sencillo proveer soluciones tecnológicas que les ayuden a tomar esas decisiones.
- Transiciones más seguras de la atención: La continuidad del cuidado es crucial para los pacientes, ya sea para condiciones crónicas o para atender una situación aguda con múltiples proveedores de servicios de salud. La interoperabilidad permite transiciones más seguras de la atención, lo que conduce a mejores resultados para los pacientes en general. Por ejemplo, un paciente que se encuentra de vacaciones y necesita ir a urgencias, podría no ser capaz de proporcionar todos los detalles de su historial médico. El doctor a su cargo podría tratarlo de manera más rápida y exhaustiva si los datos de su HCE fueran accesibles desde el hospital en el que se encuentra.
- Puede ayudar a bajar los costos: La información se puede compartir de manera temprana y oportuna. Por lo tanto, los datos de un paciente que se sometió a un análisis de sangre la semana pasada en la consulta de su médico se pueden utilizar hoy durante una visita a la sala de emergencias, ahorrando el tiempo y el coste de repetir pruebas innecesarias en el hospital.
Una mayor eficiencia mediante un mayor intercambio de información ahorraría tiempo y esfuerzo, lo que redunda en un mayor ahorro de costes.
De ahí que abordar el desafío de la interoperabilidad se haya vuelto un punto crítico para la atención sanitaria. Los sistemas interoperables permiten ofrecer una atención sanitaria de mayor calidad y más oportuna al facilitar que médicos, así como sistemas software sanitarios, accedan a información sobre la salud del paciente, reduciendo errores médicos y diagnósticos equivocados.
No obstante esta agilización en la consulta de información no es inmediata. Sólo funcionará en la medida en que los distintos proveedores de software médico estén de acuerdo en compartir lo que algunos de ellos pueden considerar como información del sistema.
¿Cómo se consigue la interoperabilidad?
Tradicionalmente, los sistemas software que se encuentran dentro del entorno sanitario han “hablado” lenguas diferentes, haciendo difícil, y en muchos casos, imposible la comunicación y la interacción entre ellos. Para que estos sistemas puedan intercambiar información de la forma más fluida posible se hace necesaria la adopción de estándares.
Los estándares sanitarios aplican normas que rigen la forma en que la información del paciente se almacena e intercambia electrónicamente. Los estándares abiertos permiten a los desarrolladores crear aplicaciones que se pueden conectar a sistemas de datos de salud, como la historia clínica electrónica, y bases de datos sin necesidad de conocimientos especializados sobre cada sistema. Para los clínicos, los pacientes y los investigadores, los estándares ofrecen la posibilidad de disponer de un ecosistema de aplicaciones de terceros que pueden ofrecer módulos de HCE adaptados a sus necesidades, así como ampliar los sistemas con nuevas capacidades como el soporte a la decisión clínica.
Algunos sectores tales como la banca o las telecomunicaciones, han desarrollado e implementado normas internacionales para el intercambio de datos electrónicos. Sin embargo, en el ámbito de la asistencia sanitaria, el desarrollo nacional e internacional ha tenido que hacer frente a desafíos mayores. Se cree que una de las razones obedece a que los registros médicos son típicamente acumulaciones de interacciones que involucran a múltiples actores (profesionales de la salud, pacientes, administración…) y a que, en general, los datos que contienen no están categorizados uniformemente y pueden contener grandes cantidades de texto libre e imágenes.
Idealmente, un solo conjunto de estándares proporcionaría un acceso eficiente a los datos de texto, datos numéricos e imágenes, permitiendo que la información sea compartida apropiadamente por profesionales de la salud, administradores y consumidores. Sin embargo, la difícil realidad de los sistemas de información sanitarios ha generado la necesidad de desarrollar un gran número de estándares específicos para cada ámbito de aplicación. Por lo tanto, no es de extrañar que los estándares de datos clínicos a veces se vean como una colección compleja de diferentes vocabularios y oscuros detalles técnicos.
Estándares aplicados al soporte a la decisión clínica
Aunque como ya hemos comentado, los SSDC ofrecen capacidades muy prometedoras, la reducida escalabilidad de muchos enfoques actuales ha limitado el impacto real de los mismos en el cuidado de la salud.
Con el propósito de facilitar la creación y la adopción de herramientas de soporte a la decisión, la industria sanitaria ha desarrollado diversos estándares que abarcan tanto la interoperabilidad sintáctica como la semántica. En la actualidad, son varias las organizaciones que trabajan en conjunto para alinear y unificar los criterios de interoperabilidad, entre las que se encuentran Health Level Seven International (HL7) y Healthcare Services Platform Consortium (HSPC).
Algunos de los estándares aplicados al soporte a la decisión clínica que han sido creados a partir de este esfuerzo común, muchos de los cuales ya incorporamos en nuestras soluciones en Gradiant, se describen a continuación:
HL7 InfoButton
Los “infobutton” son enlaces sensibles al contexto incrustados en la HCE que permiten recuperar información relevante para el paciente de manera sencilla. Durante la atención al paciente, los médicos suelen tener necesidad de buscar información relacionada con sus actividades de atención clínica. La mayor parte de las preguntas a menudo quedan sin responder debido a la falta de tiempo o recursos disponibles, lo que puede resultar en errores en el diagnóstico o el tratamiento del paciente y en resultados adversos. Con este tipo de funcionalidad incrustada en la HCE, los médicos pueden acceder a los resultados de búsqueda en segundos, manteniendo así el foco en el paciente.
La especificación HL7 InfoButton proporciona un mecanismo estándar para que los sistemas de información clínica puedan acceder a recursos de conocimiento clínico online. Los parámetros soportados incluyen: conceptos codificados (ICD-9, ICD-10, LOINC, SNOMED CT, RXNORM, NDC, GPI); subtemas (diagnóstico, tratamiento, etiología, etc.); receptor de la información (proveedor, paciente); observaciones de gravedad (para resultados de laboratorio, alto, bajo); edad del paciente; género del paciente; tipo de encuentro (pacientes hospitalizados, ambulatorios, etc.); contexto de la tarea (revisión de la lista de problemas, entrada de la orden de medicamentos, etc.); tipo de usuario (residente, enfermera, especialista, etc.); y detalles del usuario (identificador de sistema, identificador de usuario).
De esta forma, los médicos pueden realizar búsquedas personalizadas a un solo clic acerca de contenido clínico relevante para la enfermedad, medicación o resultados de laboratorio específicos de un paciente, en combinación con la edad, el género y otros criterios contextuales, facilitando y acelerando la toma de decisiones sin salir de su flujo de trabajo.
HL7 DSS
La especificación HL7 Decision Support Service (DSS) proporciona una API (del inglés Application Programming Interface) estándar para el soporte a la decisión clínica orientado a servicios. Este estándar proporciona una interfaz común para que la HCE y otros sistemas de información clínica puedan utilizar funcionalidades de soporte a la decisión clínica externas.
El sistema de HCE que desee utilizar servicios de soporte de decisión debe ser capaz de empaquetar los datos del paciente en un formato estándar, invocar el servicio remoto utilizando métodos SOA (del inglés Service Oriented Architecture) estándar y procesar la salida producida por el servicio. La HCE mostrará los resultados devueltos por el SSDC remoto utilizando sus métodos habituales para mostrar información, alertas o recordatorios.
Esta especificación no indica cómo tiene que ser implementado el servicio de soporte a la decisión, ni impone ninguna norma sobre el formato que han de tener los datos útiles proporcionados al servicio. Sin embargo, generalmente se utilizan otros estándares de HL7 como vMR, CDA o FHIR como modelo para estructurar los datos. Además, DSS requiere el uso de terminologías estándar para codificar los datos. Por ejemplo: RxNorm para las medicaciones, SNOMED para problemas y diagnósticos, o LOINC para los resultados de laboratorio.
Sin embargo, esta norma está siendo superada por estándares mucho más completos como FHIR, que explicamos a continuación.
FHIR
FHIR (pronunciado como la palabra inglesa fire) son las siglas de Fast Healthcare Interoperability Resources y se trata del último estándar para el intercambio de información médica electrónica desarrollado y promovido por la organización internacional HL7. FHIR ha sido diseñado específicamente para la web, basando sus estructuras en XML o documentos JSON y empleando servicios web REST basados en HTTP, para simplificar al máximo los procesos de intercambio de datos. Esto se opone completamente a lo que se podía encontrar hasta la fecha, empleando servicios SOAP en la mayoría de los perfiles de interoperabilidad que se estaban utilizando.
Mediante el uso de APIs estándar, FHIR permite a los desarrolladores crear aplicaciones que se pueden conectar a una HCE e introducir información directamente en el flujo de trabajo del proveedor, evitando incomodidades de otros estándares que a menudo requieren que el proveedor acceda a los datos por separado.
FHIR puede utilizarse como un estándar de intercambio de datos autónomo, pero también puede usarse y se utiliza en asociación con estándares existentes consolidados y emergentes. Los casos de uso de este estándar son casi ilimitados, incluyendo funcionalidades avanzadas de CDS.
Dos de los estándares abiertos más prometedores que utilizan FHIR para proporcionar capacidades de soporte a la decisión clínica son SMART on FHIR y CDS Hooks.
SMART on FHIR
SMART, el acrónimo de Substitutable Medical Applications, Reusable Technology, es una arquitectura de plataforma para aplicaciones para la asistencia sanitaria basada en estándares de código abierto, que ha sido desarrollada por el Boston Children’s Hospital y Harvard Bioinformatics.
El objetivo original era permitir a cualquier desarrollador crear una aplicación de atención médica que funcionara en cualquier organización de salud, independientemente de la HCE. Inicialmente, su intención era definir un estándar que hiciera posible este modelo. Sin embargo, cuando el estándar FHIR empezó a recibir soporte por parte de la comunidad médica, SMART se alejó del desarrollo del estándar y se centró en formalizar el proceso para interactuar con las interfaces FHIR, describiendo cómo las aplicaciones deben ser «lanzadas» desde la HCE y estandarizando los protocolos de seguridad utilizados por terceros para intercambiar datos con los sistemas de HCE de las organización sanitarias.
Las aplicaciones SMART on FHIR se ejecutan sobre los registros de salud electrónicos, permitiendo a los médicos acceder a aplicaciones conectadas directamente en su flujo de trabajo para visualizar, interactuar y transmitir datos de salud con mayor facilidad. La plataforma busca dar a los usuarios opciones a través de la sustituibilidad, por medio de las cuales un usuario o institución puede elegir una aplicación o función alternativa a través de una tienda de aplicaciones o un repositorio de HCE.
CDS Hooks
CDS Hooks es una especificación para el soporte a la decisión remoto independiente del proveedor, propuesto por Josh Mandel, investigador en la Escuela de Medicina de Harvard y arquitecto líder de SMART on FHIR.
Uno de los retos a los que se enfrentan las apps SMART para su integración en la HCE es que el usuario tiene que decidir y realizar la acción de lanzar la aplicación. Los médicos tienen que saber qué aplicación va a ser útil en qué punto de su flujo de trabajo. Esta especificación define una serie de ‘hooks’ que proporcionan información, sugerencias o acceso a una aplicación SMART, dentro del flujo de trabajo estándar de un usuario. Incluso si el médico no sabía de la existencia de esa aplicación o no estaba pensando en ello, se proporciona una tarjeta recordándole que existe, y ofreciéndose a ejecutarlo. Por lo tanto, CDS Hooks es realmente una tecnología complementaria para las apps SMART, ya que hace más fácil ejecutar la aplicación correcta en el momento adecuado, a la vez que ayuda a evitar acciones explícitas.
CDS Hooks trata de abrir la HCE a servicios de soporte a decisión clínica de terceros. Para los desarrolladores, CDS Hooks proporciona un modelo para incrustar de forma profunda sus servicios y aplicaciones dentro del flujo de trabajo de la HCE de una manera abierta e interoperable, aprovechando los datos FHIR y aspectos de SMART on FHIR. Para los proveedores, CDS Hooks abre un nuevo conjunto de soporte a la decisión clínica relevante según el contexto en su flujo de trabajo. Sin embargo, la especificación CDS Hooks se encuentra todavía en una etapa más temprana y está claramente menos madura que el protocolo SMART on FHIR.
Los estándares aplicados al soporte a la decisión clínica y, quizás lo que es más importante, herramientas y recursos que respalden estas normas, son elementos críticos para que las capacidades de los SSDC se encuentren cada vez más al alcance de los proveedores de salud.
Conscientes de la importancia de la interoperabilidad en el entorno sanitario, en Gradiant hemos adoptado el uso de estándares sanitarios abiertos, a fin de que las herramientas de apoyo a la decisión clínica que desarrollamos sean accesibles para el mayor público posible, contribuyendo así a la mejora de la asistencia sanitaria.
Autora: Lorena González Castro, investigadora – desarrolladora senior del área de eSalud de Gradiant
